KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

( F I M )

Nama pasien : Diagnosis Medis :

Umur : Tanggal Pemeriksaan :

Alamat :

Fisioterapis :

Tanpa bantuan	Mandiri 7 = Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu 6 = Mandiri dengan modifikasi/alat bantu	Tanpa bantuan
Dengan bantuan	Ketergantungan dengan modifikasi/alat bantu 5 = perlu supervisi 4 = Bantuan minimal (subyek = 75%) 3 = Bantuan sedang (subyek = 50%) 2 = Bantuan maksimal (subyek = 25%) 1 = Bantuan penuh (subyek = 0%)	Dengan bantuan
Tanggal SELF-CARE A. Makan B. Merias diri C. Mandi D. Berpakaian untuk tubuh bagian atas E. Berpakaian untuk tubuh bagian bawah F. Toiletting KONTROL SPINCTER A. Manajemen bladder B. Manajemen bowel MOBILITY Transfer : A. Tempat tidur, kursi, kursi roda B. Toilet C. Tempat duduk mandi, bak mandi, shower LOCOMOTION A. Berjalan/lengan kursi roda B. Tangga KOMUNIKASI A. Komprehensif B. Ekspresi KOGNITIF SOSIAL A. Sosial interaksi B. Memecahkan persoalan C. Daya ingat SKOR TOTAL		FOLLOW UP

Kesimpulan : Fisioterapis,

18-35 bantuan penuh/total assistance

36-53 bantuan maksimal/maximal assistance

54-71 bantuan sedang/moderate assistance

72-89 bantuan minimal/minimal assistance

90-107 membutuhkan “set up” setiap kegiatan

108-126 mandiri penuh/complete independence

Catatan :

Beri nilai 1 bila tidak dapat diteskan (tidak boleh ditinggalkan kosong)

Sumber : FIM Scoring scale from University of New York (1991). (yang sudah diadaptasi).